1. Площа покрівлі _____________ кв. м, матеріал покрівлі ____________________________________

2. Наявність і стан парапетних огорож ____________________________________________________

3. Правильність прилягання покрівлі до димових труб і парапетів _____________________________

_____________________________________________________________________________________

4. Наявність дір і свищів у покрівлі _______________________________________________________

5. Стан фальців і гребенів ______________________________________________________________

6. Стан покриття покрівлі ______________________________________________________________

7. Наявність сміття на даху та у жолобах __________________________________________________

8. Стан водостічних труб ______________________________________________________________ 

1. Матеріал горищного перекриття ______________________________________________________

2. Товщина і стан теплоізоляції труб центрального опалення ________________________________

3. Утеплення з'єднань і приладів центрального опалення ___________________________________

4. Кількість слухових вікон ____, з яких обладнано жалюзійними ґратами ___________________ шт.

5. Наявність витяжок із горища на дах ____________________________________________________

6. Стан вхідних дверей на горище (щільність прикриття) _____________________________________ 

1. Стан парадних дверей та наявність пружин _____________________________________________

2. Наявність і стан подвійних віконних рам ________________________________________________

3. Справність засклення ________________________________________________________________

4. Стан перил і поручнів ________________________________________________________________ 

1. Стан вхідних дверей і спуску __________________________________________________________

2. Стан і матеріал зашпаровування на зиму продухів у зовнішніх стінах _____________________________________________________________________________________

3. Стан підвалу (затоплюваність, захаращеність) і його використання _____________________________________________________________________________________

4. Стан трубопроводів, що проходять у підвалі (ревізії, з'єднання, опалення) _____________________________________________________________________________________

5. Наявність водомірного вузла, зручність підходу до нього _____________________________________________________________________________________

1. Стан внутрішнього водопроводу (безперебійність подачі води, справність водопідкачок) _____________________________________________________________________________________

2. Стан внутрішньої каналізації __________________________________________________________

3. Стан мереж гарячого водопостачання __________________________________________________

4. Стан мереж центрального опалення (забезпечення обігріву всіх приміщень) _____________________________________________________________________________________

5. Стан внутрішньобудинкових електричних мереж (відповідність категорії з надійності електропостачання та навантажень абонентів технічним параметрам внутрішньо-будинкових мереж), комутаційних апаратів та апаратів захисту, забезпечення електроосвітленням номерного ліхтаря, арочного проїзду, місця установлення сміттєзбірників, усіх вхідних дверей, сходових кліток, горищ і підвалів _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6. Утеплення всіх трубопроводів, що проходять у неопалювальних приміщеннях _____________________________________________________________________________________

7. Стан місцевої котельні або теплоцентру _________________________________________________

8. Очистка димових і вентиляційних каналів _______________________________________________ 

1. Кількість прибиральної площі вулиці і подвір'я ______ кв. м, заготовленого піску для підсипання під час ожеледі ____ м³ (норма - 1 куб. м на 4 тис. кв. м).

2. Даний будинок обслуговує ______ двірників.

Мають в наявності у справному стані:

скребки ________________________ шт.

лопати _________________________ шт.

ломи __________________________ шт.

мітли __________________________ шт.

3. Забезпеченість контейнерами, бачками і відрами _________________________________________

4. Наявність і стан протипожежного інвентарю (багри, сокири, вогнегасники і т. ін.) _____________________________________________________________________________________

1. Підготовлене до зими обладнання дитячих майданчиків ___________________________________

2. Підготовка до зими зелених насаджень (підгортання, утеплення стовбурів і коренів, очистка газонів від сміття і т. д.) ________________________________________________________________

3. Підготовка майданчиків для заливання ковзанки _________________________________________

4. Стан територій на подвір'ї:

а) бетонне покриття ___________________________________________________________________

б) газони _____________________________________________________________________________

На підставі наведених даних комісія вважає, що будинок підготовлений до експлуатації в зимових умовах _______________________________________________________________________________
____________________________________

_________________________________________________

Паспорт складено в двох примірниках.

Голова комісії ____________________________________________________________

Члени комісії:

____________________________________________

____________________________________________

                        ____________________________________________

____________________________________________

                        ____________________________________________

Особливі зауваження:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________